編制單位：陽西縣政府事故調(diào)查組

陽西縣新墟鎮(zhèn)“1·29”高處墜落一般

事故調(diào)查報(bào)告

2024年1月29日下午3時20分許，建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司發(fā)生一起1名工人在C車間屋頂更換屋頂彩鋼瓦時,從高處墜落，造成1人死亡的事故（以下簡稱陽西新墟“1·29”事故）。

事故發(fā)生后，陽西縣委縣政府高度重視，立即指派縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣衛(wèi)健局、新墟鎮(zhèn)政府等相關(guān)單位第一時間趕赴事故現(xiàn)場，開展應(yīng)急救援工作。按照國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，縣政府成立了由縣政府辦公室副主任任組長，縣應(yīng)急管理局局長任副組長，成員由縣紀(jì)委監(jiān)委、縣發(fā)改局、縣公安局、縣應(yīng)急管理局、縣總工會、縣人社局、新墟鎮(zhèn)政府等單位派員組成的陽西縣新墟鎮(zhèn)“1·29”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），同時邀請陽西縣人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱資料、人員問詢、調(diào)查取證，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故整改和防范措施。

事故調(diào)查組認(rèn)定，陽西新墟“1·29”事故是一起因工人違反安全規(guī)程，安全帶未掛扣安全構(gòu)件上，相關(guān)單位安全管理不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）涉事相關(guān)單位概況

1.建華建材（陽江）有限公司¹：該公司成立于2009年5月12日，注冊地址：陽西縣新墟鎮(zhèn)陽茂高速公路南面、省道282線西面用地，企業(yè)注冊資本7500萬元人民幣，法定代表人：葉某，安全管理人員：林某。

2.建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司²：該公司成立于2023年12月21日，住所：陽西縣新墟鎮(zhèn)茂陽高速公路南面、省道282線西面用地1-6幢，注冊資本：500萬元人民幣，法定代表人：慕某，項(xiàng)目代表：盧某。

3.浙江康帕斯流體技術(shù)股份有限公司³：該公司成立于2010年8月24日，住所：浙江省寧波高新區(qū)木槿路96號5#廠房A10，注冊資本5000萬元人民幣，法定代表人：龔某某，項(xiàng)目經(jīng)理：顏某某，安全管理人員：張某，該公司持有有效的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》和《安全生產(chǎn)許可證》。

4.海安凱順建筑勞務(wù)有限公司⁴：該公司成立于2018年4月26日，地址：海安白田鎮(zhèn)周垛村16組，注冊資本200萬元人民幣，法定代表人：彭某某，施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人兼安全管理人員：鄭某某。

5.蔡某某等6人高處特種作業(yè)人員操作證情況：蔡某某、黃某、李某某、陳某某、劉某、黃某某分別從高州、化州、電白過來，1月29日集中到建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司，當(dāng)天12時30分安排培訓(xùn)，14時上崗工作，他們都沒有取得高處特種作業(yè)操作證。

（二）涉事企業(yè)合作關(guān)系項(xiàng)目情況

陽江建華1.2MWp屋頂分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目位于廣東省陽江市陽西縣新墟鎮(zhèn)陽茂高速公路南面。建華建材（陽江）有限公司建材生產(chǎn)車間屋頂面積共計(jì)約15640㎡，建設(shè)分布式光伏發(fā)電裝置，總裝機(jī)容量1.2MWp，自發(fā)自用，余電上網(wǎng)。該項(xiàng)目分為兩部分：1.陽江建華1.2MWp分布式光伏發(fā)電；2.建華建材（陽江）有限公司1.2MWp屋頂分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目鋼結(jié)構(gòu)加固，兩部分都由唐立工程技術(shù)有限公司設(shè)計(jì)，該項(xiàng)目未在縣發(fā)改局完成備案。

1.建華建材（陽江）有限公司與建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司合作情況。2023年12月28日，建華建材（陽江）有限公司（以下稱甲方）與建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司（以下稱乙方）簽訂了《分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目合作協(xié)議》，甲方將本廠建筑物屋頂提供給乙方使用，乙方負(fù)責(zé)投資建設(shè)，在甲方產(chǎn)權(quán)屋頂上安裝太陽能（光伏板），安裝太陽能板前對廠房屋頂?shù)匿摌?gòu)瓦進(jìn)行更換，乙方在更換好鋼構(gòu)瓦后建設(shè)光伏，并負(fù)責(zé)該電站的運(yùn)行，維護(hù)及相關(guān)費(fèi)用。光伏電站所發(fā)電力優(yōu)先提供給甲方使用，多余的部分可以賣給電網(wǎng)。效益分享的期限為25年。

2.總承包項(xiàng)目情況。2023年12月30日，建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司（以下稱甲方）與浙江康帕斯流體技術(shù)股份有限公司（以下稱乙方）簽訂了《建華建材集團(tuán)（三期）屋頂分布式光伏電站項(xiàng)目EPC（總包協(xié)議）》，工程承包范圍、工作內(nèi)容：本工程光伏場區(qū)、并網(wǎng)點(diǎn)設(shè)備改造、通信、計(jì)量、監(jiān)控等工程所涉及的備案、勘測、設(shè)計(jì)、采購、建筑、安裝、試驗(yàn)、消缺、調(diào)試、并網(wǎng)、試運(yùn)行、竣工驗(yàn)收、生產(chǎn)準(zhǔn)備所必須得技術(shù)培訓(xùn)、質(zhì)保期服務(wù)及相關(guān)政府手續(xù)辦理等。同時簽訂了《建華建材集團(tuán)（三期）屋頂分布式光伏電站設(shè)計(jì)-采購-施工總承包項(xiàng)目施工協(xié)議》，乙方負(fù)責(zé)分布式光伏電站設(shè)計(jì)施工項(xiàng)目包括屋面加固、換瓦、光伏電站設(shè)計(jì)、電纜、交流配電柜等設(shè)備的選型配置，年度發(fā)電總量，數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)方案，防雷保護(hù)系統(tǒng)，組件清潔系統(tǒng)。光伏電站建成后，乙方需提供至少1年免費(fèi)運(yùn)維服務(wù)。雙方并簽訂《安全施工管理協(xié)議》。

3.勞務(wù)分包情況：2024年1月5日，浙江康帕斯流體技術(shù)股份有限公司與海安凱順建筑勞務(wù)有限公司簽訂了《鋼結(jié)構(gòu)加固材料供應(yīng)及安裝施工合同》，工程名稱：陽江建華1.2MWp光伏項(xiàng)目屋頂加固換瓦；工程內(nèi)容：廠房加固及彩鋼瓦拆除更換；承包范圍：包括但不限于建材生產(chǎn)車間更換彩鋼瓦（0.6mm寶鋼瓦）及廠房結(jié)構(gòu)加固等的材料，機(jī)械、人工、保險費(fèi)用等。合同工期從2024年1月12日開始施工，至2024年2月13日竣工完成。雙方簽訂了《安全施工管理協(xié)議》。

（三）涉事單位安全管理情況

1.建華建材（陽江）有限公司。該公司與建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司只是合作關(guān)系并與建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司簽訂《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，組織海安凱順建筑勞務(wù)有限公司員工召開了安全生產(chǎn)工作會議，開展了安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)和教育，同時進(jìn)行了安全技術(shù)交底，對生產(chǎn)車間開展了常規(guī)安全檢查，加強(qiáng)了安全管理。但檢查排查隱患工作不全面、不細(xì)致。

2.建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司。該公司與浙江康帕斯流體技術(shù)股份有限公司簽訂了《安全施工管理協(xié)議》，并于2024年1月22日和2024年1月29日分別組織加固換瓦作業(yè)人員召開了安全專題會議。但對總包單位、分包單位安全管理工作要求不嚴(yán)，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，對從事高處作業(yè)人員的從業(yè)資格無審查，對光伏項(xiàng)目的前期工作（鋼構(gòu)換瓦）人員配備、旁站、巡視情況未進(jìn)行有效檢查。

3.浙江康帕斯流體技術(shù)股份有限公司，該公司制定了安全生產(chǎn)管理制度、制定了安全生產(chǎn)培訓(xùn)計(jì)劃、制定了安全應(yīng)急預(yù)案，但將陽江建華1.2MWp光伏項(xiàng)目屋頂加固換鋼構(gòu)瓦勞務(wù)分包給無施工勞務(wù)資質(zhì)的海安凱順建筑勞務(wù)有限公司，未對分包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，施工現(xiàn)場安全管理不到位，沒有在C車間橫梁下設(shè)置安全平網(wǎng)；沒有審查高處作業(yè)人員是否持有特種作業(yè)操作證；未安排專人對高處作業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，高處作業(yè)人員無特種作業(yè)操作證。在施工前未對現(xiàn)場開展安全隱患排查；對高處作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)只有1.5小時，未開展應(yīng)急預(yù)案演練。

4.海安凱順建筑勞務(wù)有限公司，該公司制定了安全生產(chǎn)制度和施工應(yīng)急預(yù)案、制定了專項(xiàng)施工方案，但未取得施工勞務(wù)資質(zhì)承接勞務(wù)工程，未加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，未做好施工現(xiàn)場安全防范措施，未做好橫梁下安全平網(wǎng)，C車間屋頂沒有安裝安全構(gòu)件，作業(yè)人員身上的安全帶沒有地方掛鉤，沒有審查高處作業(yè)人員是否持有高處特種作業(yè)人員操作證。

（四）事故發(fā)生的經(jīng)過

2024年1月29日14時10分許，蔡某某、劉某等6人在陽江建華C車間屋頂從事1.2MWp屋頂分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目維修加固更換屋頂彩鋼瓦（圖一、圖二），劉某、黃某某、蔡某某三人負(fù)責(zé)排拉鐵板，黃某、李某某、陳某某三人負(fù)責(zé)打螺絲釘，6人均無高處特種作業(yè)人員操作證，身上穿有安全帶和反光衣，戴有安全帽，屋頂沒有設(shè)置安全構(gòu)件，安全帶沒有地方掛鉤。15時20分許，黃某在工作時，準(zhǔn)備回頭拿工具，發(fā)現(xiàn)蔡某某突然不見了，然后大叫一聲“人掉下去了”。劉某馬上走去蔡某某墜下的位置，看到墜落地面的蔡某某身體呈蜷縮側(cè)俯狀態(tài)，頭部向下，頭部和臉上都有血跡，蔡某某身邊有一大攤血跡，劉某馬上撥打了120急救電話，15時40分，新墟鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場對蔡某某進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)蔡某某已無生命體征，證實(shí)已死亡。

（五）事故現(xiàn)場情況

1.事故現(xiàn)場情況。事發(fā)地點(diǎn)為建華建材（陽江）有限公司C車間，C車間是鏈條機(jī)車間，車間的屋頂?shù)降孛婕s12.91米，屋頂有一個約50厘米×30厘米的洞口，是死者踩空的地方，洞口垂直下面有一條鋼鐵橫梁，橫梁頂部距離地面高約6.03米，死者（蔡某某）在屋頂?shù)涞綑M梁上再跌落在C車間鏈條機(jī)圍欄北邊角的地方，安全帽飛到圍欄外約3米的地方（圖三）。

圖一 施工現(xiàn)場概況一                 圖二 施工現(xiàn)場概況二

圖三 事故死者位置

2.天氣情況。事發(fā)當(dāng)天：陰天，溫度10℃-20℃。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.死亡人員情況

死者：蔡某某，男，漢族，1961年*月*日出生，廣東省電白縣嶺門鎮(zhèn)山河牛角坑村2組人，身份證號：440923***********X，是海安凱順建筑勞務(wù)有限公司聘請的員工。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（G136721—1986）等規(guī)定，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元（由海安凱順建筑勞務(wù)有限公司賠付死者家屬150萬元）。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故接報(bào)情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打110和120電話，110指揮中心接報(bào)后立即報(bào)告縣委縣政府值班室和縣應(yīng)急管理局值班室，縣應(yīng)急管理局接報(bào)后立即組織人員趕赴事故現(xiàn)場，開展應(yīng)急救援，負(fù)責(zé)信息報(bào)送工作人員立即將情況報(bào)市委總值班室和市應(yīng)急管理局，并將事故信息情況錄入生產(chǎn)安全事故直接統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，沒有遲報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)事故情況。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處理情況

縣政府接到事故報(bào)告后，立即組織縣公安局、縣應(yīng)急管理局、縣衛(wèi)健局、新墟鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)和工作人員趕赴事故現(xiàn)場，做好應(yīng)急處置工作，救護(hù)車第一時間到達(dá)事故現(xiàn)場，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傷者已無生命體征，證實(shí)蔡某某已死亡。

（三）事故善后處理情況

新墟鎮(zhèn)政府和涉事單位積極做好死者家屬安撫和賠償工作，家屬情緒穩(wěn)定，沒有造成社會不良影響，目前死者善后和賠償事宜處理完畢。

（四）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，企業(yè)在場的工作人員立即撥打了110和120電話，并立即電話報(bào)告企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，企業(yè)相關(guān)人員立即組織搶救并報(bào)告上級主管部門，縣委縣政府接報(bào)后，響應(yīng)迅速，應(yīng)急組織得力，現(xiàn)場救援處置得當(dāng)，處置過程正確，沒有存在拖延時間和救援失誤等情況。

三、事故的原因分析

（一）直接原因分析

蔡某某在C車間屋頂更換鋼構(gòu)瓦時，思想麻痹大意、安全意識淡薄，冒險作業(yè)，身上的安全帶未掛扣安全構(gòu)件，踩空跌落車間內(nèi)一條鋼鐵橫梁上，從橫梁上再跌到地面，經(jīng)搶救無效死亡。

（二）間接原因分析

1.建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司，對總包單位、分包單位安全管理工作要求不嚴(yán)，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，對從事高處作業(yè)人員的從業(yè)資格無審查，對光伏項(xiàng)目的工作（鋼構(gòu)換瓦）人員配備、旁站、巡視情況未進(jìn)行有效檢查。

2、浙江康帕斯流體技術(shù)股份有限公司，將陽江建華1.2MWp光伏項(xiàng)目屋頂加固換鋼構(gòu)瓦工程施工勞務(wù)分包給無施工勞務(wù)資質(zhì)的海安凱順建筑勞務(wù)有限公司，未對勞務(wù)分包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，施工現(xiàn)場安全管理不到位，沒有在C車間橫梁下設(shè)置安全平網(wǎng)；沒有審查高處作業(yè)人員是否持有特種作業(yè)操作證；未安排專人對高處作業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，高處作業(yè)人員無特種作業(yè)操作證。在施工前未對現(xiàn)場開展安全隱患排查，對高處作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)只有1.5個小時，未開展應(yīng)急預(yù)案演練。

3、海安凱順建筑勞務(wù)有限公司，陽江建華C車間屋頂沒有安裝安全構(gòu)件，作業(yè)人員身上的安全帶沒有地方掛鉤，未加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，未做好施工現(xiàn)場安全防范措施，未做好橫梁下安全平網(wǎng)。特種作業(yè)人員未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格，上崗作業(yè)。

四、屬地管理和行業(yè)管理情況和存在問題

（一）新墟鎮(zhèn)人民政府屬地安全管理情況

新墟鎮(zhèn)政府能認(rèn)真貫徹省、市、縣的會議和文件精神，按照上級的要求加強(qiáng)對屬地企業(yè)的監(jiān)管，加強(qiáng)對企業(yè)的日常性巡查，督促指導(dǎo)企業(yè)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，嚴(yán)格加強(qiáng)安全管理。在2023年，鎮(zhèn)應(yīng)急辦對建華建材（陽江）有限公司開展了5次安全生產(chǎn)檢查，分管安全副鎮(zhèn)長親自帶隊(duì)3次到建華建材（陽江）有限公司檢查，主要領(lǐng)導(dǎo)到建華建材（陽江）有限公司企業(yè)檢查2次，發(fā)現(xiàn)的隱患問題責(zé)令其限期整改，并對企業(yè)管理人員加強(qiáng)宣傳，壓實(shí)企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全責(zé)任。鎮(zhèn)檢查組對企業(yè)發(fā)現(xiàn)問題和隱患比較多的企業(yè)，也不定時地對企業(yè)約談，2023年4月25日對建華建材（陽江）有限公司進(jìn)一次約談。2024年1月29日浙江康帕斯流體技術(shù)股份有限公司在建華建材（陽江）有限公司進(jìn)行了屋頂分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目換鋼構(gòu)瓦施工過程中一名工人在屋頂施工過程中踏空跌落死亡，是企業(yè)未經(jīng)有關(guān)部門備案批準(zhǔn)的前提下開工，且是施工的第一天。企業(yè)施工項(xiàng)目也沒有報(bào)鎮(zhèn)政府備案。發(fā)生事故后，鎮(zhèn)委鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，積極處理死者的善后工作，多次聯(lián)系死者家屬和涉事企業(yè)負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)賠償事宜，經(jīng)多次協(xié)商，在事故發(fā)生后的第三天達(dá)成賠償協(xié)議，沒有造成社會影響。

（二）陽西高新區(qū)管委會安全管理情況

陽西高新區(qū)管委會能深入貫徹落實(shí)中央、省、市和縣有關(guān)安全生產(chǎn)的重要指示精神，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，強(qiáng)化防范措施，切實(shí)做好安全生產(chǎn)管理工作。一是堅(jiān)持每季度召開安全生產(chǎn)工作會議；二是積極開展階段性重大事故隱患專項(xiàng)排查整治；三是落實(shí)園區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理制度，班子成員帶領(lǐng)責(zé)任網(wǎng)格員定期不定期對負(fù)責(zé)網(wǎng)格區(qū)企業(yè)開展安全檢查。

2023年10月29日發(fā)出《關(guān)于園區(qū)企業(yè)建設(shè)安裝分散式光伏備案的通知》（西高管函〔2023〕352號），對園區(qū)企業(yè)安裝分散光伏進(jìn)行監(jiān)督管理。

陽西縣高新區(qū)管委會領(lǐng)導(dǎo)和工作人多次到建華建材（陽江）有限公司開展安全生產(chǎn)檢查，2023年檢查3次，2024年1月10日前到建華建材（陽江）有限公司檢查2次，均未發(fā)現(xiàn)陽江建華1.2MWp屋頂分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目開工建設(shè)，由于企業(yè)屋頂分布式光伏項(xiàng)目沒有向陽西縣高新區(qū)管委會報(bào)備，而且總承包該光伏發(fā)電項(xiàng)目的企業(yè)是浙江康帕斯流體技術(shù)股份有限公司，不屬于園區(qū)備案企業(yè)，因此，在每次開展園區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)檢查時都沒有發(fā)現(xiàn)該企業(yè)。也沒有發(fā)現(xiàn)建華建材（陽江）有限公司有高處作業(yè)施工情況，事故報(bào)告后，立即派相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到建華建材（陽江）有限公司指導(dǎo)協(xié)調(diào)相關(guān)善后工作，并使相關(guān)善后工作得到了妥善解決。

（三）陽西縣發(fā)展和改革局安全管理情況

根據(jù)《陽西縣發(fā)展和改革局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》，其內(nèi)設(shè)股室有能源股等相關(guān)股室，能源股的職責(zé)之一有“按權(quán)限辦理電力建設(shè)項(xiàng)目的審批、核準(zhǔn)、審核、備案；”“負(fù)責(zé)能源行業(yè)安全生產(chǎn)統(tǒng)計(jì)和分析”。陽西縣發(fā)展和改革局制定了《陽西縣發(fā)展和改革局2023年度安全生產(chǎn)和消防監(jiān)督檢查計(jì)劃》，并按計(jì)劃開展了安全檢查。2024年1月9日，建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司向縣發(fā)改局提交《建華建材（陽江）有限公司1.2MWp屋頂分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目》備案，能源股認(rèn)為提交的資料不齊全退回給企業(yè)補(bǔ)充資料，陽西縣發(fā)改局能源股股長劉某某在辦理建華建材（陽江）有限公司1.2MWp屋頂分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目備案過程中于2024年1月22日到現(xiàn)場進(jìn)行備案事前檢查，發(fā)現(xiàn)屋頂破損、生銹，提醒業(yè)主提供資料的技術(shù)方案中必須符合承重、防風(fēng)等安全規(guī)范要求，但企業(yè)在維修加固更換屋頂彩鋼瓦時未做好安全防范措施。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議

（一）建議不予追究責(zé)任人員

蔡某某，在從事高空作業(yè)時，思想麻痹大意，安全意識淡薄，冒險作業(yè)，未扣安全構(gòu)件，其行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）5.2.3的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的單位

1.浙江康帕斯流體技術(shù)股份有限公司，作為陽江建華1.2MWp光伏項(xiàng)目屋頂分布式光伏電站項(xiàng)目的總承包單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，施工現(xiàn)場安全管理不到位，將陽江建華1.2MWp光伏項(xiàng)目屋頂加固換鋼構(gòu)瓦工程勞務(wù)分包給無施工勞務(wù)資質(zhì)的海安凱順建筑勞務(wù)有限公司，未對分包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，施工現(xiàn)場安全管理不到位，沒有在C車間橫梁下設(shè)置安全平網(wǎng)；沒有審查高處作業(yè)人員是否持有特種作業(yè)操作證；未安排專人對高處作業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，高處作業(yè)人員無特種作業(yè)操作證。在施工前未對現(xiàn)場開展安全隱患排查，對高處作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)只有1.5小時，未開展應(yīng)急預(yù)案演練。以上行為違反了《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定》第三條⁵、第五條⁶、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條（四）、（五）項(xiàng)⁷、第三十條⁸、第四十三條⁹、第四十九條¹⁰、《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第十五條¹¹、《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第5.2.8條¹²規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)¹³的規(guī)定，依法給予行政處罰。

2.建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司，作為陽江建華1.2MWp光伏項(xiàng)目屋頂分布式光伏電站項(xiàng)目的業(yè)主，對總包單位、分包單位安全管理工作要求不嚴(yán)，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，對從事高處作業(yè)人員的從業(yè)資格無審查，對光伏項(xiàng)目的工作（鋼構(gòu)換瓦）人員配備、旁站、巡視情況未進(jìn)行有效檢查。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款¹⁴的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款¹⁵的規(guī)定，依法給予行政處罰。

3.海安凱順建筑勞務(wù)有限公司，陽江建華C車間屋頂沒有安裝安全構(gòu)件，作業(yè)人員身上的安全帶沒有地方掛鉤，未加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，未做好施工現(xiàn)場安全防范措施，未做好橫梁下安全平網(wǎng)。特種作業(yè)人員未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格，上崗作業(yè)。以上違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第5.2.8條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條的規(guī)定，建議由縣住建部門依職責(zé)給予其行政處罰。

（三）建議給予行政處罰人員

1.龔某某。浙江康帕斯流體技術(shù)股份有限公司主要負(fù)責(zé)人，未能認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未按照本公司制定《安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃》對建華建材（陽江）有限公司C車間屋頂作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)，對高處作業(yè)人員培訓(xùn)只有1.5小時，未能督促檢查建華建材（陽江）有限公司C車間屋頂?shù)陌踩a(chǎn)工作（包括屋頂是否架設(shè)安全構(gòu)件，屋頂橫梁下設(shè)置安全平網(wǎng)等），及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。以上行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條¹⁶、第二十一條第（三）（五）（六）項(xiàng)¹⁷的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)¹⁸的規(guī)定，依法給予行政處罰。

2.慕某。建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司陽江建華1.2MWp屋頂分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目建設(shè)工作。未能加強(qiáng)陽江建華1.2MWp屋頂分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目建設(shè)的安全管理，督促檢查總包單位和分包單位安全生產(chǎn)工作不到位；對總包單位、分包單位安全管理工作要求不嚴(yán)；未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理；對從事高處作業(yè)人員的從業(yè)資格無審查；對光伏項(xiàng)目的前期工作（鋼構(gòu)換瓦）人員配備、旁站、巡視情況未進(jìn)行有效檢查。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款的規(guī)定，依法給予行政處罰。

3.彭某某。海安凱順建筑勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人，未能加強(qiáng)陽江建華1.2MWp屋頂分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目建設(shè)更換鋼構(gòu)瓦工程安全管理、督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位；未能發(fā)現(xiàn)C車間橫梁下沒有設(shè)置安全平網(wǎng)；未及時發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)人員只參加安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)1.5小時；開工前未對現(xiàn)場安全隱患排查等問題。以上違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）（五）項(xiàng)、《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第5.2.8條的規(guī)定，建議由縣住建部門依職責(zé)給予其行政處罰。

（四）建議單位內(nèi)部處理人員

1.盧某。建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司陽江建華1.2MWp屋頂分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目建設(shè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。作為陽江建華1.2MWp屋頂分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目建設(shè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未能加強(qiáng)陽江建華1.2MWp屋頂分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目建設(shè)安全管理、督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未檢查C車間屋頂更換鋼構(gòu)瓦作業(yè)場所安全隱患，并書面記錄；未能發(fā)現(xiàn)從事高處作業(yè)人員只培訓(xùn)1.5小時；未審查高空作業(yè)人員是否有高空作業(yè)資格證；未及時發(fā)現(xiàn)C車間橫梁下沒有設(shè)置安全平網(wǎng)等問題。建議由建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定對其作出處理。

2.鄭某某。海安凱順建筑勞務(wù)有限公司陽江建華1.2MWp屋頂分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目建設(shè)施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人兼安全管理人員，未能認(rèn)真履行現(xiàn)場負(fù)責(zé)人的職責(zé)；現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位；未對施工現(xiàn)場安全隱患排查；未及時發(fā)現(xiàn)高空作業(yè)人員無掛安全構(gòu)件；無制止無資格證人員從事高空作業(yè)；未在C車間屋頂橫梁下安裝安全平網(wǎng)等問題。建議由海安凱順建筑勞務(wù)有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定對其作出處理。

（五）其他處理建議

在開展陽西縣新墟鎮(zhèn)“1·29”高處墜落一般事故調(diào)查過程中，暫未發(fā)現(xiàn)屬地黨委政府、有關(guān)部門公職人員存在需承擔(dān)事故責(zé)任的情形。司法機(jī)關(guān)、紀(jì)委監(jiān)委和公安機(jī)關(guān)如發(fā)現(xiàn)上述或其他單位（個人）存在違紀(jì)違法行為的，建議按照有關(guān)規(guī)定和程序進(jìn)行處理。

（六）建議安全生產(chǎn)約談單位

1、建華建材（陽江）有限公司，檢查排查隱患工作不全面、不細(xì)致。建議由縣安全生產(chǎn)委員會辦公室對其進(jìn)行安全生產(chǎn)約談。

2.建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司，對總包單位、分包單位安全管理工作要求不嚴(yán)，對從事高處作業(yè)人員的從業(yè)資格無審查，對光伏項(xiàng)目的工作（鋼構(gòu)換瓦）人員配備、旁站、巡視情況未進(jìn)行有效檢查。建議由縣安全生產(chǎn)委員會辦公室對其進(jìn)行安全生產(chǎn)約談。

六、事故主要教訓(xùn)

（一）高處作業(yè)“五個必須”措施不落實(shí)

相關(guān)用人單位對高處作業(yè)“五個必須”（必須培訓(xùn)持證上崗、必須實(shí)行作業(yè)審批、必須做好個人防護(hù)、必須落實(shí)工程措施、必須安排專人監(jiān)護(hù)）要求不落實(shí)，未對高處危險作業(yè)進(jìn)行審批；安排未取得高處特種作業(yè)操作證人員上崗作業(yè)；未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)；未落實(shí)個人防護(hù)和工程安全措施。

（二）主要負(fù)責(zé)人“五帶頭”要求不落實(shí)

相關(guān)用人單位主要負(fù)責(zé)人對重大事故隱患專項(xiàng)排查整治“五帶頭”（帶頭研究組織開展企業(yè)重大事故隱患排查治理；帶頭落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任，發(fā)揮管理團(tuán)隊(duì)和專家作用；帶頭組織對動火、高處等危險作業(yè)開展排查整治；帶頭組織對外包外租等生產(chǎn)經(jīng)營活動開展排查整治；帶頭組織開展事故應(yīng)急救援演練活動）要求不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。

七、事故整改和防范措施

（一）加強(qiáng)危險作業(yè)隱患排查治理。

各鎮(zhèn)和有關(guān)部門要把高處作業(yè)、動火作業(yè)等危險作業(yè)安全生產(chǎn)工作擺在重要位置，把危險作業(yè)安全作為治本攻堅(jiān)三年行動重點(diǎn)工作，切實(shí)抓好企業(yè)新建、改建、擴(kuò)建、維修等危險作業(yè)安全管理，督促企業(yè)落實(shí)高處作業(yè)“五個必須”、動火作業(yè)“三個一律”、有限空間作業(yè)“七個不準(zhǔn)”，按規(guī)定做足安全措施，為作業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用，有效遏制同類事故再次發(fā)生。

（二）加強(qiáng)特種作業(yè)人員的資格審查。

浙江康帕斯流體技術(shù)股份有限公司要加強(qiáng)勞務(wù)派遣人員的特殊工種、吊裝、動火、高空、電工等危險作業(yè)人員資格證審查，無取得特種作業(yè)操作證人員一律不得從事特種作業(yè)，并安排專門人員加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)管，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章操作、違反勞動紀(jì)律現(xiàn)象，防止各類安全事故發(fā)生。

（三）加強(qiáng)從業(yè)人員的安全知識教育和培訓(xùn)。

浙江康帕斯流體技術(shù)股份有限公司要加強(qiáng)新進(jìn)人員、危險作業(yè)崗位人員崗前“三級”安全知識教育和培訓(xùn)，并經(jīng)考試合格才能上崗，讓他們掌握安全生產(chǎn)知識和技能，熟悉安全操作規(guī)程，提高安全意識，自覺遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

（四）加強(qiáng)外包外租項(xiàng)目安全管理。

建華建材（陽江）有限公司、建華環(huán)保節(jié)能（陽江）有限公司和浙江康帕斯流體技術(shù)股份有限公司各自簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議要約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強(qiáng)承包單位、承租單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)問題，要及時督促整改。要嚴(yán)格審核勞務(wù)分包單位的勞務(wù)資質(zhì)，嚴(yán)禁把勞務(wù)分包項(xiàng)目分包給無資質(zhì)的單位施工，并對勞務(wù)分包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，嚴(yán)防事故的發(fā)生。

陽西縣新墟鎮(zhèn)“1·29”高處墜落一般事故

  調(diào)查組（代章）        

2024年3月28日