2023年3月12日11時許，陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目EPC+Ｏ，在改造擴建程村鎮(zhèn)豪光村委會至紅光村委會碧道時,發(fā)生一起壓路機側(cè)翻事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失92.5萬元。

事故發(fā)生后，縣委縣政府高度重視，立即指派縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣消防大隊、程村鎮(zhèn)政府等單位第一時間趕赴事故現(xiàn)場，開展應(yīng)急救援處置。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，2023年3月15日，縣政府成立了由縣府辦副主任任組長，縣應(yīng)急管理局局長任副組長，由縣紀委監(jiān)委、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣住建局、縣鄉(xiāng)村振興局、縣總工會、程村鎮(zhèn)政府等部門有關(guān)負責(zé)同志參加的陽西縣程村鎮(zhèn)“3﹒12”壓路機側(cè)翻一般事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），同時邀請陽西縣人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱資料、人員問詢、調(diào)查取證，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故整改和防范措施。

經(jīng)調(diào)查認定，陽西縣程村鎮(zhèn)“3﹒12”壓路機側(cè)翻事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）項目概況

陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目EPC+Ｏ內(nèi)容包括但不限于：1.程村鎮(zhèn)圩鎮(zhèn)道路基礎(chǔ)設(shè)施提升改造；2.鄉(xiāng)村風(fēng)景道設(shè)施及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；3.老屋拯救及古村落環(huán)境改善提升工程；4.公共服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。程村鎮(zhèn)豪光村委會至紅光村委會碧道擴建項目屬于鄉(xiāng)村風(fēng)景道設(shè)施及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工程（以下簡稱“程村碧道擴建工程”），總長7.96公里，總造價9361.24萬元。

根據(jù)《廣東省財政廳、廣東省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、廣東省鄉(xiāng)村振興局關(guān)于印發(fā)＜廣東省鄉(xiāng)村振興駐鎮(zhèn)幫鎮(zhèn)扶村資金籌集使用監(jiān)管辦法＞的通知》（粵財農(nóng)〔2021〕26號）和《陽西縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)陽西縣鄉(xiāng)村振興駐鎮(zhèn)幫鎮(zhèn)扶村資金監(jiān)管實施細則的通知》（西府辦〔2021〕9號）文件精神，由縣鄉(xiāng)村振興局將該項目納入扶貧幫扶項目審批，并請示縣政府將該項目程村段納入程村鎮(zhèn)政府作為業(yè)主單位建設(shè)。

根據(jù)縣發(fā)改局《關(guān)于“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目可行性研究報告的批復(fù)》（西發(fā)改農(nóng)〔2022〕6號）要求，程村碧道擴建工程由程村鎮(zhèn)政府向社會公開招標，工程設(shè)計單位為廣州市弘基市政建筑設(shè)計院有限公司，工程總包單位為江蘇興業(yè)環(huán)境集團有限公司，勞務(wù)分包單位為陽江市共贏農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司，監(jiān)理單位為廣東信立工程項目管理有限公司。程村碧道擴建工程于2022年12月12日辦理了《建筑工程施工許可證》（編號：441721******02），準予施工。

2023年3月12日，程村碧道擴建工程施工段已基本完成第二層填土壓實工作。3月12日11時許，關(guān)某芬駕駛壓路機在第二層填土作業(yè)面倒車開上碧道橋面時，由于操作失誤，壓路機側(cè)翻掉落涵洞橋下引發(fā)事故。

（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.建設(shè)單位：陽西縣程村鎮(zhèn)人民政府。2022年6月30日，程村鎮(zhèn)人民政府將陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目EPC+Ｏ發(fā)包給江蘇興業(yè)環(huán)境集團有限公司，雙方簽訂了《陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目EPC+Ｏ工程總承包合同》，合同明確總工期：730日歷天，施工工期：600日歷天，計劃開工日期：2022年7月10日，計劃竣工日期：2024年8月14日。

2022年7月6日，程村鎮(zhèn)人民政府將陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目委托廣東信立工程項目管理有限公司進行監(jiān)理，雙方簽訂了《陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)段項目建設(shè)工程監(jiān)理合同》（編號：YX2022-28），監(jiān)理工期暫定600日歷天，計劃開工日期：2022年7月10日，計劃竣工日期：2024年8月14日。

2.總包單位：江蘇興業(yè)環(huán)境集團有限公司^[1]。公司成立于2009年5月20日，住所：揚州市邗江區(qū)揚柳青路169號，法定代表人：胡某勤。該公司有《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》，《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證》，資質(zhì)等級：公路工程施工總承包叁級，水利水電工程施工總承包叁級，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級，公路路面工程專業(yè)承包叁級，公路路基工程專業(yè)承包叁級，環(huán)保工程專業(yè)承包叁級。項目主要負責(zé)人姚某昌，安全管理人員孫某。

江蘇興業(yè)環(huán)境集團有限公司總承包工程后，將部分碧道路面工程分包給陽江市共贏農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司，雙方簽訂了《陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目EPC+Ｏ勞務(wù)分包工程合同》，合同明確分包工程定于2022年12月12日開工，2023年3月15日竣工，工程簽約合同價453.0849萬元。

3．勞務(wù)分包單位：陽江市共贏農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司^[2]。公司成立于2022年07月29日，住所：陽江市江城區(qū)南興小區(qū)一街八巷10號，注冊資本：人民幣壹佰萬元，法定代表人：曾某湖。項目主要負責(zé)人胡某志，安全管理人員鄭某偉。

陽江市共贏農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司承包部分碧道路面工程建設(shè)后，項目主要負責(zé)人胡某志就施工壓路機情況咨詢陽西縣成城汽車運輸有限公司，經(jīng)陽西縣成城汽車運輸有限公司法定代表人關(guān)某強介紹，陽江市共贏農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司租用關(guān)某芬（關(guān)某強的父親）的壓路機作為工程施工機械，并支付壓路機駕駛員關(guān)某芬的工資和壓路機施工費用。

4.監(jiān)理單位：廣東信立工程項目管理有限公司^[3]。公司成立于1996年02月05日，住所：陽江市江城區(qū)湖濱街六巷1號401房，注冊資本：人民幣壹仟萬元，法定代表人：李某云。該公司有《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》（證書編號：E244067436），資質(zhì)等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公共工程監(jiān)理甲級。

廣東信立工程項目管理有限公司承接陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目監(jiān)理后，將項目交給廣東信立工程項目管理有限公司陽西分公司進行現(xiàn)場監(jiān)理。

4. 委托監(jiān)理單位：廣東信立工程項目管理有限公司陽西分公司^[4]。公司成立于1999年03月15日，住所：陽西縣新城迎賓大道直線及匯景路邊A地塊銀街駿景A棟A06號，主要負責(zé)人：李某其，項目總監(jiān)羅某永，現(xiàn)場監(jiān)理人員蔡某、陳某龍。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.江蘇興業(yè)環(huán)境集團有限公司。明確了安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，并與分包單位陽江市共贏農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司簽訂了安全生產(chǎn)管理協(xié)議，制定項目施工組織設(shè)計（施工方案）；制定了安全生產(chǎn)管理制度，并與工人簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書；制定了安全生產(chǎn)檢查制度和安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度，并按制度開展了安全生產(chǎn)檢查；制定了安全生產(chǎn)培訓(xùn)計劃，并開展了安全生產(chǎn)培訓(xùn)；制定了機械、設(shè)備、儀器進場報審表，并對相關(guān)設(shè)備進行審查；制定了安全生產(chǎn)操作規(guī)程；制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并進行了演練。但現(xiàn)場安全管理人員未能到施工現(xiàn)場指揮管理，對機械設(shè)備檢查不細致，未能發(fā)現(xiàn)壓路機沒有后視鏡的問題。

2.陽江市共贏農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司。能落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，與員工簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，安排人員負責(zé)現(xiàn)場安全管理。但未能制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未能制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，安全生產(chǎn)培訓(xùn)時間不足；未能制定事故隱患排查治理制度；未能開展安全生產(chǎn)日常檢查并如實記錄事故隱患排查治理情況；未能制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未能定期組織演練；對機械設(shè)備檢查不細致，未能發(fā)現(xiàn)壓路機沒有后視鏡的問題；事故發(fā)生時現(xiàn)場沒有安全生產(chǎn)管理人員。

3.廣東信立工程項目管理有限公司。制定了安全生產(chǎn)管理制度和質(zhì)量管理制度；制定了項目安全監(jiān)理實施細則；開展了日常監(jiān)理檢查。但未能按照《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》要求加強工程項目監(jiān)理，未能根據(jù)工程特點將壓路機在橋梁涵洞施工確定為旁站的關(guān)鍵部位安排監(jiān)理人員進行旁站；未能對進場壓路機進行安全性審查；未能對壓路機駕駛員資質(zhì)嚴格把關(guān)；未能發(fā)現(xiàn)壓路機沒有后視鏡；安排不具備監(jiān)理員上崗資格的陳某龍從事現(xiàn)場監(jiān)理；事發(fā)時施工現(xiàn)場沒有監(jiān)理人員。

4.廣東信立工程項目管理有限公司陽西公公司。制定了安全管理制度和工程監(jiān)理單位安全責(zé)任制度，落實了施工現(xiàn)場監(jiān)理人員，開展了日常監(jiān)理檢查。但施工現(xiàn)場安全監(jiān)理不到位，未能將壓路機納入安全監(jiān)理實施細則進行管理；未能根據(jù)工程特點將壓路機在橋梁涵洞施工確定為旁站的關(guān)鍵部位安排監(jiān)理人員進行旁站；未能對進場壓路機進行安全性審查；未能對壓路機駕駛員資質(zhì)嚴格把關(guān)；未能發(fā)現(xiàn)壓路機沒有后視鏡；安排不具備監(jiān)理員上崗資格的陳某龍從事現(xiàn)場監(jiān)理；事發(fā)時施工現(xiàn)場沒有監(jiān)理人員。

（四）事故發(fā)生的經(jīng)過

2023年3月12日上午11時許，關(guān)某芬駕駛沒有后視鏡的壓路機在程村碧道擴建路面的浮土上從事施工便道碾壓作業(yè)，大約碾壓20分鐘左右，施工便道二層浮土基本壓實，為避讓拉泥車輛進入施工便道繼續(xù)填土等待下一步壓實，關(guān)某芬在沒有現(xiàn)場管理人員指揮的情況下，站著駕駛壓路機倒車開上寬約3.25米的原水泥碧道路面。當(dāng)壓路機倒車開到碧道橋面后，壓路機的碾壓輪碰撞到橋邊約30厘米高的水泥防護墻，此時關(guān)某芬突然加大油門，致使壓路機沖上橋邊的水泥防護墻，側(cè)翻砸到橋下一塊石頭后掉落涵洞水中，造成壓路機駕駛室被壓扁，駕駛員關(guān)某芬死亡。（如圖1）。

圖1 事故現(xiàn)場圖

（五）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于豪光村委會至紅光村委會碧道涵洞橋位置，碧道為水泥路面，視線良好，路面平直，涵洞橋面寬約3.25米，橋邊防護墻高約0.3米，橋面至涵洞水面高約5.1米，壓路機側(cè)翻于涵洞橋下水中（如圖2、3、4）。

圖2 事故現(xiàn)場圖

圖3 壓路機沖上防護墻痕跡圖

（六）事故壓路機情況

事故壓路機型號為徐工XSM220單鋼輪壓路機，帶駕駛室工作質(zhì)量：20000kg，振動頻率：28hz，激振力：350/200kn，操作重量（千克）16-20噸，發(fā)動機型號：柴D61142G，整機尺寸：長5796mm，寬2435mm，高3257mm，壓路機權(quán)屬所有人：關(guān)某芬。事發(fā)時壓路機沒有后視鏡（如圖5）。

           圖4 壓路機原貌圖

（七）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

1.死亡人員情況

死者：關(guān)某芬，男，58歲，漢族，1965年*月*日出生，戶籍地：廣東省陽西縣程村鎮(zhèn)中華路，身份證號碼：4417******12。

2.直接經(jīng)濟損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB/T6721）規(guī)定，核定事故直接經(jīng)濟損失為92.5萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，在場人員立即打110、120報警，110指揮中心接報后立即報告縣委、縣政府值班室和縣應(yīng)急管理局值班室，縣應(yīng)急管理局負責(zé)信息報送人員當(dāng)天將事故信息上報生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計信息直報系統(tǒng)，沒有遲報、謊報、瞞報事故的情況。

（二）事故應(yīng)急處置情況

縣政府接到事故報告后，立即組織縣公安局、縣應(yīng)急管理局、縣衛(wèi)健局、縣消防大隊、程村鎮(zhèn)政府等單位領(lǐng)導(dǎo)和工作人員趕赴事故現(xiàn)場，指揮現(xiàn)場施工的兩臺挖掘機將側(cè)翻的壓路機鉤起，解救壓路機駕駛員，傷者救出后經(jīng)醫(yī)生搶救無效死亡。

（三）事故善后處理情況

程村鎮(zhèn)政府和黃什村委會工作人員找到死者家屬，并做好安撫工作，家屬情緒穩(wěn)定，沒有造成社會不良影響，死者善后事宜處理完畢。

（四）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，縣政府應(yīng)急響應(yīng)迅速，應(yīng)急組織得力，現(xiàn)場救援處置得當(dāng)，應(yīng)急處置過程正確，沒有存在拖延時間和救援失誤等情況。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.安全意識淡薄。壓路機駕駛員關(guān)某芬思想麻痹大意，安全意識淡薄，站著駕駛壓路機倒車開上寬約3.25米的原水泥碧道橋面，當(dāng)壓路機倒車開到碧道橋面后，關(guān)某芬判斷失誤、操作失當(dāng)，造成壓路機掉落橋下涵洞水中引發(fā)事故。

2.壓路機后視裝置缺失。事故壓路機沒有安裝后視鏡，影響壓路機駕駛員作業(yè)時的工作狀態(tài)和倒車安全。

（二）間接原因

1.陽江市共贏農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司。但未能制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未能制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，安全生產(chǎn)培訓(xùn)時間不足；未能制定事故隱患排查治理制度；未能開展安全生產(chǎn)日常檢查并如實記錄事故隱患排查治理情況；未能制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未能定期組織演練；對機械設(shè)備檢查不細致，未能發(fā)現(xiàn)壓路機沒有后視鏡的問題；事故發(fā)生時現(xiàn)場沒有安全生產(chǎn)管理人員。

2.江蘇興業(yè)環(huán)境集團有限公司。現(xiàn)場安全管理人員未能到施工現(xiàn)場指揮管理，對機械設(shè)備檢查不細致，未能發(fā)現(xiàn)壓路機沒有后視鏡的問題。

3.廣東信立工程項目管理有限公司。未能嚴格執(zhí)行《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》有關(guān)規(guī)定加強工程項目監(jiān)理，未能將壓路機納入安全監(jiān)理實施細則進行管理；未能根據(jù)工程特點將壓路機在橋梁涵洞施工確定為旁站的關(guān)鍵部位安排監(jiān)理人員進行旁站；未能對進場壓路機進行安全性審查；未能對壓路機駕駛員資質(zhì)嚴格把關(guān)；未能發(fā)現(xiàn)壓路機沒有后視鏡；安排不具備監(jiān)理員上崗資格的陳某龍從事現(xiàn)場監(jiān)理；事發(fā)時施工現(xiàn)場沒有監(jiān)理人員。

4.廣東信立工程項目管理有限公司陽西公公司。施工現(xiàn)場安全監(jiān)理不到位，未能將壓路機納入安全監(jiān)理實施細則進行管理；未能根據(jù)工程特點將壓路機在橋梁涵洞施工確定為旁站的關(guān)鍵部位安排監(jiān)理人員進行旁站；未能對進場壓路機進行安全性審查；未能對壓路機駕駛員資質(zhì)嚴格把關(guān)；未發(fā)現(xiàn)壓路機沒有后視鏡；安排不具備監(jiān)理員上崗資格的陳某龍從事現(xiàn)場監(jiān)理；事發(fā)時施工現(xiàn)場沒有監(jiān)理人員。

四、有關(guān)責(zé)任單位監(jiān)管情況和存在的問題

（一）有關(guān)部門監(jiān)管情況

1.縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局。能按照《陽西縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)陽西縣鄉(xiāng)村振興駐鎮(zhèn)幫鎮(zhèn)扶村資金監(jiān)管實施細則的通知》（西府辦〔2021〕9號）文件精神，把陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)作為鄉(xiāng)村振興項目納入駐鎮(zhèn)幫鎮(zhèn)扶村項目審批，并請示縣政府將陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段項目納入程村鎮(zhèn)政府作為業(yè)主單位進行管理，履行了駐鎮(zhèn)幫鎮(zhèn)扶村、鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接等工作職責(zé)。

2.陽西縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。堅持每季度召集在建工程項目負責(zé)人和監(jiān)理單位項目總監(jiān)召開安全生產(chǎn)工作會議，分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢，部署安全生產(chǎn)和消防安全工作。在陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目頒發(fā)開工令后，集中項目各方負責(zé)人進行安全監(jiān)督交底，明確各方質(zhì)量安全主體責(zé)任。制定了《建設(shè)工程安全監(jiān)督計劃告知書》、《建設(shè)工程（市政道路）質(zhì)量監(jiān)督告知書》，并要求各方項目負責(zé)人簽字確認。縣住建部門針對鄉(xiāng)村振興工程項目多、范圍廣、業(yè)務(wù)股室人員少等情況，對辦理報監(jiān)手續(xù)的項目實行分級管控、差別化動態(tài)管理。自該項目開工以來，縣住建部門開展安全生產(chǎn)檢查2次，發(fā)出整改通知2份。縣住建部門履行了行業(yè)監(jiān)管職責(zé)。

（二）屬地政府存在的問題

程村鎮(zhèn)政府未能嚴格督促總包單位江蘇興業(yè)環(huán)境集團有限公司加強對陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目壓路機施工作業(yè)安全管理和落實安全管理措施。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議免于追究責(zé)任的人員

關(guān)某芬，事故中的死者，對自己的徐工XSM220單鋼輪壓路機沒有后視鏡不進行安裝維修，安全風(fēng)險認識不足，在沒有現(xiàn)場指揮人員的情況下，站著駕駛壓路機倒車開上寬約3.25米的原水泥碧道路面，思想麻痹大意，安全意識缺失。在避讓路旁土堆上停放的挖掘機時，判斷失誤、操作失當(dāng)引發(fā)事故。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的單位

1.陽江市共贏農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司。未能制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未能制定事故隱患排查治理制度；未能開展安全生產(chǎn)日常檢查并如實記錄事故隱患排查治理情況；未能制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未能定期組織演練；對機械設(shè)備檢查不細致，未能發(fā)現(xiàn)壓路機沒有后視鏡；崗前安全培訓(xùn)時間不足；事故發(fā)生時現(xiàn)場沒有安全生產(chǎn)管理人員。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款^[5]、第四十一條第二款^[6]、四十六條第一款^[7]、第八十一條^[8]、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第393號）第二十三條第一款、第二款^[9]、《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第3號）第十三條^[10]規(guī)定，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項^[11]的規(guī)定，依法給予行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的人員

1.曾某湖。陽江市共贏農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司主要負責(zé)人，未能認真履行本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未能組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未能組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，對事故發(fā)生負有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條^[12]、第二十一條第（二）、（三）、（五）、（六）項^[13]規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項^[14]的規(guī)定，依法給予行政處罰。

2.胡某志。陽江市共贏農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目負責(zé)人，未能認真履行項目主要負責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)，施工現(xiàn)場安全管理不到位，未能組織制定項目安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未能組織制定并實施項目安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未能督促、檢查項目安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未能組織制定并實施項目生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，對事故發(fā)生負有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條第（二）、（三）、（五）、（六）項規(guī)定，結(jié)合《中共陽西縣委 陽西縣人民政府印發(fā)<關(guān)于深入推進城市執(zhí)法體制改革改進城市管理工作的實施方案>的通知》（西發(fā)〔2018〕13號）、《陽西縣人民政府關(guān)于鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法的公告》（西府告〔2021〕3號）有關(guān)要求，建議由程村鎮(zhèn)人民政府綜合執(zhí)法部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條^[15]的規(guī)定，依法給予行政處罰。

2.鄭某偉。陽江市共贏農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目安全管理人員。未能認真履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未能組織或者參與擬定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未能組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實記錄安全生產(chǎn)培訓(xùn)情況；未能組織或者參與本單位應(yīng)急救援演練；未能排查壓路機沒有后視鏡的安全隱患；事發(fā)時不在施工現(xiàn)場，對事故發(fā)生負有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（一）、（二）、（四）、（五）項^[16]規(guī)定，結(jié)合《中共陽西縣委 陽西縣人民政府印發(fā)<關(guān)于深入推進城市執(zhí)法體制改革改進城市管理工作的實施方案>的通知》（西發(fā)〔2018〕13號）、《陽西縣人民政府關(guān)于鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法的公告》（西府告〔2021〕3號）有關(guān)要求，建議由程村鎮(zhèn)人民政府綜合執(zhí)法部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，依法給予行政處罰。

（四）建議進行處理的單位

廣東信立工程項目管理有限公司。未能嚴格執(zhí)行《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》有關(guān)規(guī)定加強工程項目監(jiān)理，未能將壓路機納入安全監(jiān)理實施細則進行管理；未能根據(jù)工程特點將壓路機在橋梁涵洞施工確定為旁站的關(guān)鍵部位安排監(jiān)理人員進行旁站；未能對進場壓路機進行安全性審查；未能對壓路機駕駛員資質(zhì)嚴格把關(guān)；未能發(fā)現(xiàn)壓路機沒有后視鏡；安排不具備監(jiān)理員上崗資格的陳某龍從事現(xiàn)場監(jiān)理；事發(fā)時施工現(xiàn)場沒有監(jiān)理人員。以上行為違反了《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）2.0.9、5.2.1、5.2.11、5.2.12、5.5.1、5.5.2^［17］的規(guī)定，建議由陽西縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定依法進行處理。

（五）建議進行處理的人員

1.李某其。廣東信立工程項目管理有限公司陽西分公司負責(zé)人，具體負責(zé)陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目監(jiān)理工作。未能嚴格執(zhí)行《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》有關(guān)規(guī)定加強工程項目監(jiān)理，未能將壓路機納入安全監(jiān)理實施細則進行管理；未能根據(jù)工程特點將壓路機在橋梁涵洞施工確定為旁站的關(guān)鍵部位安排監(jiān)理人員進行旁站；未能對進場壓路機進行安全性審查；未能對壓路機駕駛員資質(zhì)嚴格把關(guān)；未能發(fā)現(xiàn)壓路機沒有后視鏡；安排不具備監(jiān)理員上崗資格的陳某龍從事現(xiàn)場監(jiān)理；事發(fā)時施工現(xiàn)場沒有監(jiān)理人員。以上行為違反了《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）2.0.9、5.2.1、5.2.11、5.2.12、5.5.1、5.5.2的規(guī)定，建議由陽西縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門根據(jù)國家有規(guī)定依法進行處理。

2.羅某永。廣東信立工程項目管理有限公司陽西分公司陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目總監(jiān)理工程師，未能嚴格執(zhí)行《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》有關(guān)規(guī)定加強工程項目監(jiān)理，未能將壓路機納入安全監(jiān)理實施細則進行管理；未能根據(jù)工程特點將壓路機在橋梁涵洞施工確定為旁站的關(guān)鍵部位安排監(jiān)理人員進行旁站；未能對進場壓路機進行安全性審查；未能對壓路機駕駛員資質(zhì)嚴格把關(guān)；未能發(fā)現(xiàn)壓路機沒有后視鏡；事發(fā)時施工現(xiàn)場沒有監(jiān)理人員。以上行為違反了《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）2.0.9、5.2.1、5.2.11、5.2.12、5.5.1、5.5.2的規(guī)定，建議由陽西縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定依法進行處理。

（六）建議單位內(nèi)部處理的人員

1.姚某昌。江蘇興業(yè)環(huán)境集團有限公司陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目EPC+Ｏ負責(zé)人，未能督促安全管理人員到施工現(xiàn)場指揮檢查，未能發(fā)現(xiàn)壓路機沒有后視鏡問題，建議由江蘇興業(yè)環(huán)境集團有限公司根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果報陽西縣安全生產(chǎn)委員會辦公室。

2.孫某。江蘇興業(yè)環(huán)境集團有限公司陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目EPC+Ｏ安全管理人員，開展安全生產(chǎn)檢查不到位，未能到施工現(xiàn)場指揮檢查，未能發(fā)現(xiàn)壓路機沒有后視鏡問題，建議由江蘇興業(yè)環(huán)境集團有限公司根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果報陽西縣安全生產(chǎn)委員會辦公室。

（七）建議約談的單位

1.程村鎮(zhèn)人民政府。作為屬地管理和項目建設(shè)單位，未能嚴格督促總包單位江蘇興業(yè)環(huán)境集團有限公司加強對陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目安全管理和落實各項安全管理措施。建議由陽西縣安全生產(chǎn)委員會辦公室對程村鎮(zhèn)人民政府進行約談。

2.江蘇興業(yè)環(huán)境集團有限公司。陽西縣“中國蠔鄉(xiāng)”鄉(xiāng)村振興示范帶程村段一期建設(shè)項目EPC+Ｏ負責(zé)人和安全管理人員未能到施工現(xiàn)場進行指揮檢查，未能發(fā)現(xiàn)壓路機沒有后視鏡。建議由陽西縣安全生產(chǎn)委員會辦公室對江蘇興業(yè)環(huán)境集團有限公司進行約談。

六、事故主要教訓(xùn)

（一）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實

施工企業(yè)和監(jiān)理單位未能加強施工現(xiàn)場安全管理，安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不落實，安全風(fēng)險分級管控和隱患治理雙重預(yù)防工作機制不健全，隱患排查治理不徹底，缺少應(yīng)急救援知識培訓(xùn)演練。

（二）現(xiàn)場安全管理不到位

施工企業(yè)和監(jiān)理單位未能根據(jù)項目安全生產(chǎn)特點加強現(xiàn)場安全管理，危險作業(yè)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)沒有落實現(xiàn)場安全管理人員和監(jiān)理人員，日常檢查工作不致細，安全交底不落實，未能及時發(fā)現(xiàn)和整改隱患。

（三）施工人員安全意識淡薄

施工企業(yè)未能按照國家有關(guān)規(guī)定加強施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)知識教育和培訓(xùn)，崗前培訓(xùn)教育時間不足，施工作業(yè)人員安全意識和操作技能不強。

（四）屬地管理和部門監(jiān)管有待進一步加強

屬地政府和行業(yè)主管部門未能按照國家安全生產(chǎn)管理規(guī)定，加強施工企業(yè)安全管理，未能經(jīng)常深入項目施工現(xiàn)場督促、檢查安全生產(chǎn)工作，對違反國家建筑施工安全管理規(guī)定的行為未能依法查處。

七、事故整改和防范措施

（一）進一步提高鄉(xiāng)村振興工程安全風(fēng)險的認識

鄉(xiāng)村振興工程項目多、涉及范圍廣，作業(yè)人員安全素質(zhì)參差不一。各鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要高度重視，進一步提高鄉(xiāng)村振興工程安全風(fēng)險的認識，切實加強在建鄉(xiāng)村振興工程項目安全管理，要針對施工項目危險作業(yè)和安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)，采取有效的措施，全力防范和化解各類安全風(fēng)險，堅決遏制各類事故的發(fā)生，為陽西經(jīng)濟社會發(fā)展創(chuàng)造良好的安全環(huán)境。

（二）全面開展鄉(xiāng)村振興工程項目安全隱患排查治理

各鎮(zhèn)政府、縣住建部門要對鄉(xiāng)村振興在建項目開展一次全面安全隱患大排查，特別是高處作業(yè)、吊裝作業(yè)、挖掘作業(yè)、建筑工程拆除、臨近高壓線、危險場所動火、臨時用電作業(yè)等進行全面安全檢查，不留死角、不留盲點，對沒有執(zhí)行危險作業(yè)管理規(guī)定，沒有落實專人現(xiàn)場管理，從業(yè)人員未經(jīng)教育培訓(xùn)直接上崗等違法行為，以零容忍的態(tài)度依法打擊。

（三）認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

1.落實項目總包單位安全責(zé)任。江蘇興業(yè)環(huán)境集團有限公司切實加強項目分包單位安全管理，把分包項目納入安全生產(chǎn)統(tǒng)一管理，加強施工現(xiàn)場巡查，施工現(xiàn)場危險性大的作業(yè)點要派人現(xiàn)場指揮，加強機械設(shè)備檢查維修，督促施工現(xiàn)場落實各項防護措施，確保施工安全。

2.落實施工單位安全責(zé)任。陽江市共贏農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，深入學(xué)習(xí)貫徹《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》和《建筑工程安全管理條例》等法律法規(guī)，建立健全并嚴格落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強施工作業(yè)人員的安全知識培訓(xùn)教育，特別是新進員工要進行三級教育，并經(jīng)考試合格才能上崗作業(yè)。要加強各種機械設(shè)備的檢查，發(fā)現(xiàn)問題和隱患要及時維修，加強巡查和管理，落實現(xiàn)場施工安全管理責(zé)任，杜絕類似事故發(fā)生。

3.落實監(jiān)理單位安全責(zé)任。廣東信立工程項目管理有限公司和陽西分公司要嚴格落實監(jiān)理工程師負責(zé)制，切實承擔(dān)起建筑施工項目安全監(jiān)理責(zé)任，按照法律法規(guī)和建筑工程建設(shè)強制性標準實施監(jiān)理，按照實際情況編制監(jiān)理實施細側(cè)，加強危險部位巡查，并派專人旁站。發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作行為及時制止，加強現(xiàn)場安全監(jiān)理，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，切實把好施工安全關(guān)。

（四）強化項目建設(shè)單位安全管理

鄉(xiāng)村振興工程項目建設(shè)單位要切實加強對發(fā)包項目的安全管理，細化安全生產(chǎn)管理職責(zé)和工作任務(wù)，督促項目總包單位、施工單位和監(jiān)理單位落實各自安全生產(chǎn)管理職責(zé)。要加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)、糾正施工現(xiàn)場存在的各類違法、違規(guī)、違章行為，堅決預(yù)防生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

陽西縣程村鎮(zhèn)“3﹒12”壓路機

側(cè)翻一般事故調(diào)查組（代章）

2023年5月10日