2021年9月2日21時50分許，在陽西溫氏禽畜有限公司發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，縣委縣政府高度重視，立即指派縣應急管理局、縣公安局、織篢鎮(zhèn)政府等單位趕赴事故現(xiàn)場，開展應急救援工作。按照國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，2021年9月5日，陽西縣人民政府依法成立了由縣政府常務副縣長任組長，縣府辦、縣紀委監(jiān)委、縣公安局、縣檢察院、縣應急管理局、縣總工會、織篢鎮(zhèn)政府等單位派員組成的陽西溫氏禽畜有限公司“9·2”觸電一般事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）,對陽西溫氏禽畜有限公司“9·2”觸電一般事故進行調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證和綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故基本信息

1．事故發(fā)生時間：2021年9月2日21時50分許。

2．事故發(fā)生地點：陽西溫氏禽畜有限公司飼料廠卸料車間物料傳輸基坑離地面7米深的地方。

3．事故類別：觸電事故。

 4．事故等級：一般事故。

  5．事故傷亡情況：1人死亡。

  6．直接經(jīng)濟損失：85萬元。

（二）涉事單位基本情況

陽西溫氏禽畜有限公司。陽西溫氏禽畜有限公司是一家有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），成立日期：2007年1月26日,法定代表人：梁某勇，注冊資本 2500萬元，營業(yè)場所：陽西縣五里坡B5地塊。經(jīng)營范圍：商品代雞苗、肉雞、種雞、商品代豬苗、肉豬、種豬、豬精液的生產(chǎn)及銷售；肉豬產(chǎn)品的銷售；配合飼料生產(chǎn)及銷售；飼用農(nóng)產(chǎn)品（玉米初加工）生產(chǎn)及銷售。陽西溫氏禽畜有限公司內建有飼料加工廠（簡稱“陽西溫氏禽畜有限公司飼料廠”）,公司主要負責人余某軍。

（三）事故現(xiàn)場勘查情況

事故發(fā)生地點在陽西溫氏禽畜有限公司飼料廠卸料車間物料傳輸基坑離地面7米深的地方（圖1），經(jīng)勘查發(fā)現(xiàn)：1、卸料車間漏電開關（型號：Electric 30mA）失效（圖2）；2、卸料車間物料傳輸基坑樓梯口過載保護開關（型號：DZ47-63 C63）外接三相電源至物料傳輸基坑三相電動抽水機（以下簡稱“抽水機”），未接地線（圖3）；3、物料傳輸基坑抽水機（型號：Y100L，功率2.2KW）一組線圈燒焦，線圈與外殼短路，電阻接近0歐（圖4），抽水機沒有接地線，外殼漏電（圖5、6）。經(jīng)測量，外殼電壓110V；4、物料傳輸基坑上方吊裝物品的上料口缺少防漏水裝置。

圖1                          圖2

        圖3                         圖4

        圖5                           圖6

（四）政府屬地管理情況

陽西溫氏禽畜有限公司位于陽西縣織篢鎮(zhèn)五里坡,屬于織篢鎮(zhèn)政府管轄。根據(jù)《中共陽西縣委辦公室 陽西縣人民政府辦公室關于印發(fā)〈中共陽西縣織篢鎮(zhèn)委員會、陽西縣織篢鎮(zhèn)人民政府職能配置、內設機構和人員編制規(guī)定〉的通知》（西辦發(fā)〔2010〕11號）規(guī)定，織篢鎮(zhèn)政府內設12個辦公室，其中應急管理辦公室主要負責安全生產(chǎn)、防風防汛、防災救災、消防管理等各類應急管理日常工作¹。

織篢鎮(zhèn)政府能認真履行“三定”方案規(guī)定的工作職責，加強轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，堅持每季度召開一次防范重特大安全事故工作會議，分析、布置、督促、檢查防范重特大安全事故工作。堅持將安全生產(chǎn)列入每次黨委會議議事日程，并結合各時期安全生產(chǎn)工作特點，召開專門會議進行部署，建立并落實安全生產(chǎn)責任制，簽訂安全生產(chǎn)責任書。鎮(zhèn)應急管理辦公室能加強企業(yè)安全生產(chǎn)管理，加大安全生產(chǎn)巡查檢查力度，對檢查發(fā)現(xiàn)安全隱患嚴格督促企業(yè)落實整改措施。在事故發(fā)生后，織篢鎮(zhèn)政府能積極配合相關部門做好事故善后處理工作，組織協(xié)商賠償事宜。2021年1-9月，共檢查企業(yè)94家，查處事故隱患92項，完成整改89項，事故隱患整改率96.74%，使用執(zhí)法文書94份。

但是，事發(fā)時織篢鎮(zhèn)未制定2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計劃，今年1-8月未對涉及粉塵爆炸和有限空間作業(yè)的陽西溫氏禽畜有限公司進行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。

二、事故經(jīng)過及善后處理

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年9月2日20時許,新興飛宏運輸部司機李某榮駕駛運輸車輛從陽江港口拉一車飼料原料(豆粨)到陽西溫氏禽畜有限公司卸料倉，21時許準備卸料，卸料工人藺某武啟動機械時發(fā)現(xiàn)物料傳輸基坑輸送管道阻塞，便到物料傳輸基坑進行檢查清理。21點40分，陽西溫氏禽畜有限公司主要負責人余某軍接到車隊長王某輝電話，說卸料車間有故障已經(jīng)停機，余某軍馬上打電話給生產(chǎn)班長蔡某常，叫他去了解具體情況。21點51分，蔡某常在物料傳輸基坑樓梯口看見藺某武躺在離地面約7米深的基坑抽水機旁邊，左腳搭在抽水機上，右手握著樓梯扶手，面部向下爬在地面。21點52分，蔡某常打電話向余某軍匯報，余某軍立即打120急救電話，120醫(yī)生過來后確認藺某武已無生命體征。

（二）事故應急救援和善后處理情況

事故發(fā)生后，縣委、縣府高度重視，立即組織縣應急、縣公安、縣人民醫(yī)院以及織篢鎮(zhèn)政府等部門相關人員趕赴現(xiàn)場開展救援，縣應急管理部門要求陽西溫氏禽畜有限公司飼料廠：一是要切斷該生產(chǎn)車間電源，暫時停止生產(chǎn)作業(yè)；二是要深刻吸取事故教訓，全面排查廠內所有電線電路，消除事故隱患；三是要積極做好死者家屬的安撫和善后處理工作，維護社會穩(wěn)定。同時要求織篢鎮(zhèn)政府和相關部門要及時做好死者家屬安撫工作，維護社會穩(wěn)定。經(jīng)陽西縣織篢鎮(zhèn)政府調解，2021年9月6日，死者家屬與陽西溫氏禽畜有限公司簽訂調解協(xié)議，由陽西溫氏禽畜有限公司一次性支付死者賠償金85萬元。陽西溫氏禽畜有限公司“9·2”觸電一般事故未造成社會不良影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員情況

死者：藺某武，男，漢族，1976年*月**日出生，住址：云南省文山壯族苗族自治州麻栗坡縣六河鄉(xiāng)營盤山村委會，公民身份號碼：53262419760*****14。陽西溫氏禽畜有限公司卸料工人。

2021年9月9日陽西縣公安局刑事偵查大隊出具《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》（證書編號：S442020053212），死亡原因：電擊死亡。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟損失85萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質

（一）直接原因

1.陽西溫氏禽畜有限公司飼料廠卸料車間管道傳輸機坑抽水機漏電是事故發(fā)生的直接原因之一。

2.死者藺某武未嚴格執(zhí)行有限空間（物料傳輸基坑）作業(yè)審批制度，擅自進入有限空間作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因之二。

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。陽西溫氏禽畜有限公司未對藺某武進行安全生產(chǎn)教育和培訓；未能按照《安全隱患排查制度》規(guī)定每月開展一次安全檢查，缺少安全檢查記錄。

2．隱患排查治理不徹底。陽西溫氏禽畜有限公司安全檢查工作不細致，未發(fā)現(xiàn)卸料車間漏電開關失效；未發(fā)現(xiàn)物料傳輸基坑樓梯口過載保護開關和抽水機沒有接地；未發(fā)現(xiàn)物料傳輸基坑抽風機與抽水機同用一組三相電源；未發(fā)現(xiàn)物料傳輸基坑抽水機損壞漏電；未處理物料傳輸基坑上方漏水的吊料口。

3．有限空間作業(yè)管理不到位。陽西溫氏禽畜有限公司未能加強有限空間作業(yè)安全管理，未嚴格督促作業(yè)人員落實審批制度，死者藺某武到物料傳輸基坑清理管道物料時，沒有專門人員現(xiàn)場監(jiān)護。

（三）事故性質

經(jīng)調查認定，陽西溫氏禽畜有限公司“9·2”觸電一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

（一）建議免于追究責任人員

藺某武，陽西溫氏禽畜有限公司飼料廠員工，在有限空間（物料傳輸基坑）作業(yè)時未嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度，擅自進入有限空間作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年修正）第五十七條²規(guī)定，以及陽西溫氏禽畜有限公司有限空間作業(yè)審批制度，對事故的發(fā)生負有責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。

（二）建議給予行政處罰單位及人員

1.建議給予行政處罰的單位。

陽西溫氏禽畜有限公司。經(jīng)查，陽西溫氏禽畜有限公司存在下列問題：

（1）安全生產(chǎn)教育和培訓不到位。陽西溫氏禽畜有限公司未對死者藺某武進行安全生產(chǎn)教育和培訓。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年修正）第二十八條第一款³規(guī)定。

（2）隱患排查治理不徹底。陽西溫氏禽畜有限公司安全檢查工作不細致，未發(fā)現(xiàn)卸料車間漏電開關失效；未發(fā)現(xiàn)物料傳輸基坑樓梯口過載保護開關和抽水機沒有接地；未發(fā)現(xiàn)物料傳輸基坑抽風機與抽水機同用一組三相電源；未發(fā)現(xiàn)物料傳輸基坑抽水機損壞漏電；未處理物料傳輸基坑上方漏水的吊料口。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年修正）第四十一條第二款⁴、《廣東省安全生產(chǎn)條例》第二十八條第（二）項⁵規(guī)定。

（3）未落實安全隱患排查制度。陽西溫氏禽畜有限公司《安全隱患排查制度》中規(guī)定每月安全檢查一次，存在缺少檢查記錄、檢查不到位的情況。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年修正）第四十一條第二款規(guī)定。

（4）有限空間作業(yè)管理不到位。陽西溫氏禽畜有限公司未能加強有限空間作業(yè)安全管理，未能嚴格督促作業(yè)人員落實審批制度。死者藺某武到物料傳輸基坑清理管道物料時，沒有專門人員現(xiàn)場監(jiān)護。其行為違反了《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第59號）第九條⁶的規(guī)定。

綜上所述，陽西溫氏禽畜有限公司對本次事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年修正）第一百一十四條第一款第一項⁷規(guī)定，建議由應急管理部門對陽西溫氏禽畜有限公司給予行政處罰。

2．建議給予行政處罰的人員。

（1）余某軍。群眾，陽西溫氏禽畜有限公司主要負責人。作為陽西溫氏禽畜有限公司主要負責人，履行安全生產(chǎn)工作職責不到位，未能嚴格實施本單位安全隱患排查制度；未對死者藺某武進行安全生產(chǎn)教育和培訓；督促、檢查工作不到位，未能及時消除卸料車間物料傳輸基坑存在的用電設備安全隱患；未能督促有限空間作業(yè)人員落實審批制度和專人現(xiàn)場監(jiān)護。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年修正）第二十一條第（二）、（三）、（五）項⁸規(guī)定，對本次事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年修正）第九十五條⁹的規(guī)定，建議由應急管理部門給予其行政處罰。

（2）梁某彬。群眾，陽西溫氏禽畜有限公司電工。作為陽西溫氏禽畜有限公司電工作業(yè)人員，履行職責不到位，未發(fā)現(xiàn)卸料車間漏電開關失效；未發(fā)現(xiàn)物料傳輸基坑樓梯口過載保護開關和抽水機沒有接地；未發(fā)現(xiàn)物料傳輸基坑抽風機與抽水機同用一組三相電源；未發(fā)現(xiàn)物料傳輸基坑抽水機損壞漏電。其行為違反了《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十六條第一款第（一）項¹⁰，以及《電氣裝置安裝工程接地裝置施工及驗收規(guī)范》（GB50169-2016）3.0.4.1¹¹的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第（一）項¹²規(guī)定，建議由應急管理部門給予其行政處罰。

（三）建議安全生產(chǎn)約談單位

陽西縣織篢鎮(zhèn)政府，作為屬地管理責任單位未能加強對本行政區(qū)域內容易發(fā)生重大安全事故的生產(chǎn)經(jīng)營單位進行嚴格檢查，事發(fā)時未制定2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計劃，今年1-8月未對涉及粉塵爆炸和有限空間作業(yè)的陽西溫氏禽畜有限公司進行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。建議由縣安全生產(chǎn)委員會辦公室對其主要負責人和有關人員進行安全生產(chǎn)約談。

（四）其它處理建議

如縣紀委監(jiān)委等相關部門發(fā)現(xiàn)上述人員或其他人員涉案的，建議按有關規(guī)定和程序進行處理。

五、事故防范措施及整改意見

（一）汲取教訓，全面開展事故隱患排查。陽西溫氏禽畜有限公司要深刻汲取事故教訓，舉一反三，全面開展安全生產(chǎn)生大排查，特別是對用電設備、供電線路進行全面檢查，不留死角、不留盲點,發(fā)現(xiàn)隱患要立即整改，一時無法整改的要落實整改措施，確保責任、措施、資金、期限、預案“五到位”。要建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制，完善飼料廠的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強企業(yè)安全生產(chǎn)管理，加大生產(chǎn)車間的安全投入，完善安全防護措施，防止各類事故的發(fā)生。

（二）加強教育培訓，提高安全意識。陽西溫氏禽畜有限公司要踐行人民至上、生命至上的安全生產(chǎn)理念，加強員工的安全生產(chǎn)知識教育和培訓，未經(jīng)培訓合格不得上崗作業(yè)。要加強現(xiàn)場作業(yè)安全管理，特別是有限空間作業(yè)安全管理，嚴格落實有限空間作業(yè)審批制度和監(jiān)護制度，堅決糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。

（三）加強屬地監(jiān)管，落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責任。陽西縣織篢鎮(zhèn)人民政府要加大監(jiān)督檢查力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。一是要加強對本行政區(qū)域內容易發(fā)生重大安全事故的生產(chǎn)經(jīng)營單位進行嚴格檢查，特別是要對粉塵涉爆、有限空間、液氨制冷等高危行業(yè)企業(yè)進行安全檢查，排查整改事故隱患。二是要督促企業(yè)做好安全生產(chǎn)教育和培訓工作，加大宣傳力度，提高從業(yè)人員安全意識和操作技能。三是要編制科學合理的安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計劃，嚴格按計劃進行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉。

陽西溫氏禽畜有限公司“9·2”觸電

一般事故調查組(代章)     

2021年11月2日